Repasando conceptos: Tiempo en Rango.

Actualización a nota original de 19 de enero de 2019.

Siempre empiezo mis publicaciones alegando que algunos fuimos diagnosticados en la época de la plastilina en el manejo de la diabetes tipo 1. Claro que, la ciencia avanza y los tratamientos van convirtiéndose en algo más complejo y completo. Quienes crecimos con diabetes tipo 1 hace varias décadas tuvimos siempre en meta el tema numérico. A pesar de que ahora logramos definir a la diabetes tipo 1 y su manejo como algo " más que numérico" alcanzar rangos y metas es nuestra principal tarea y entonces tenemos que trabajar no solo para alcanzar estas metas sino para vivir en armonía en el proceso.

Independientemente del número de variables (infinito y muy individual) que tiene efecto directo en los niveles de glucosa en sangre, la hemoglobina glucosilada (Hba1c) era un número vigilado con mucho énfasis.

Lo cierto es, que como en todo promedio este valor puede ser poco preciso. Podemos obtener un buen valor de hemoglobina glucosilada con mucha variabilidad en nuestros niveles de glucosa en sangre. Resulta innegable que podía en aquél entonces hacerse una "evaluación" muy mediocre del éxito en el tratamiento de la persona con diabetes si se usaba como único parámetro de evaluación sin una bitácora muy completa acompañante.

Normalmente perseguimos valores de Hemoglobina Glucosilada bajos pero, entenderemos todos a estas alturas del partido que valores elevados con dos o tres hipoglucemias nos daría un promedio ponderado relativamente "aceptable".

En 2019 durante el marco de la famosa conferencia ATTD (Tecnologías Avanzadas y Tratamientos para la Diabetes) un grupo importante de médicos, educadores en diabetes, investigadores, organizaciones y otros interesados presentaron el consenso de Tiempo en Rango. El resultado del trabajo de este grupo de actores fue no solo el consenso sino las metas con las que ahora muchos trabajamos acompañando a personas con diabetes o que aplicamos en nuestro propio manejo. Este consenso fue publicado en Diabetes Care y fue presentado formalmente en el Congreso de la Asociación Americana de Diabetes en 2019.

Hoy vamos a detallarlo el tiempo en rango.

• Objetivos glucémicos: a pesar de que el tratamiento y manejo de la diabetes tipo 1 es un tema personalizado (o debería ser personalizado) las indicaciones sobre las que se parte es considerar valores inferiores a 70 mg/dL como hipoglucemia, por debajo del rango de y valores por encima de 180mg/dL como hiperglucemia, por encima del rango. En terapias intensivas como aquellas que se valen de tecnología como las microinfusoras de insulina estas metas son alcanzables con educación en diabetes, modificación y personalización de valores entre ellos ratios, dosis basales y otras. Si bien para esta tarea resulta muy útil un medidor continuo de glucosa, algunos de nuestros pares logran hacer un trabajo espectacular con monitoreo convencional. Para algunos de nosotros rangos entre 70 mg/dL y 180 mg/dL son demasiado amplios y aquí es donde la educación en diabetes y el trabajo colaborativo con el equipo de atención multidisciplinar entra en acción. Algunos optaremos por valores menos amplios y estableceremos nuestras propias metas de Tiempo en Rango tomando como base esta información.

  En países como México, no toda la población con diabetes tiene acceso a herramientas para la medición continua y si bien es posible la medición capilar, el análisis de Tiempo en Rango detallado es poco probable pues se necesita el análisis exhaustivo y data...mucha data.

  Los objetivos y metas glucémicas son un tema de discusión pues dependerá del rango de edad, actividades de la persona y tantas variables como afecta el resultado glucémico. Las metas personales de algunos consulantes parecen ambiciosas para algunos pero, nuestro rol como educadores en diabetes deberá ser ayudar a nuestros consultantes a alcanzar SUS metas y no las nuestras.

  Con esto de ninguna forma se sugiere que la hemoglobina glucosilada no tenga utilidad pero el análisis de Tiempo en Rango complementario proporcionará la información necesaria para una evaluación completa. Junto con otros registros será entoncces posible hacer ajustes más oportunos y exhaustivos.

• De las herramientas: La tecnología para el manejo de la diabetes tipo 1 en México NO está disponible aún para todos. Este es otro tema de discusión pero ,siempre sale a colación cuando hablamos de las mejores herramientas para nuestro manejo. Los dispositivos de medición continua de glucosa proveen información vital para este tipo de análisis. Independientemente de si se cuenta con una microinfusora de insulina (cuya combinación es en muchas ocasiones un muy buen combo) estos dispositivos (junto con el monitoreo tipo Flash) cumplen bien esta función.

La individualización de los rangos

En sesiones de trabajo normalmente se nos pregunta si los rangos son iguales para todo tipo de persona que acompañamos. La respuesta es no. Si bien hay objetivos propuestos como base, que podrás ver en la siguiente imagen estos, repito, son puntos de partida. El manejo glucémico puede personalizarse tanto como se desee.

En la imagen verás los diferentes grupos con los que se trabajó originalmente

Diabetes tipo 1 diabetes tipo 2

• Se sugiere menos de 5% de las lecturas superiores a 250 mg/dL

• Se sugiere menos de 25% de las lecturas superiores a 180 mg/dL

• Se sugiere más de 70% de las lecturas en Tiempo en rango. (es decir entre 70 y 180 mg/dL)

• Se sugiere menos de 4% de las lecturas en valores inferiores a 70 mg/dL

• Y por último se sugiere menos de 1% en valores inferiores a 54 mg/dL

Niños y adolescentes

En el pasado congreso de la Asociación Americana de Diabetes pudiimos escuchar en un panel sobre justamente Tiempo en Rango en Poblaciones Pediátricas que la mayoría de los expertos están de acuerdo en que debe trabajarse para lograr mayor tiempo posible en rango (70% o más valores en el rango de 70-180 mg / dL) haciendo énfasis en mantener la hipoglucemia fuera de la historia (<4% de los valores por debajo de 70 mg / dl) dL y <1% de valores por debajo de 54 mg / dL) . El Dr. De Salvo, en una de las sesiones de discusión de este congreso enfatizó que en estudios recientes de MCG pediátrica se observa que, tristemente en estos rangos de edad se pasa menos del 50% en el tiempo dentro del rango (70-180 mg / dL).

Nuevamente tendremos que insistir en que esta es una decisión del equipo de profesionales de la salud junto con el consultante.

Algunos ejemplos con diferentes dispositivos.

Este es un reporte de Monitoreo Continuo de Glucosa (Dexcom). Como podrás ver, los rangos objetivos fueron 80 mg/dL como cifra inferior y 150 mg/dL como cifra superior. El tiempo que esta persona pasó en rango fue, si analizáramos con los valores predeterminados, cerca de 97% pero, podrás observar que hubo eventos inferiores al límite bajo y otros superiores al límite alto. En este caso el análisis de estos eventos como tendencia junto con reportes de alimentos, y monitoreo convencional facilitará los ajustes para que estos tiempos "fuera de rango" sean incluso menores.

Esta es una sección del reporte que arroja FreeStyle Libre, que es un dispositivo de medición continua tipo Flash. Como verás, el valor de hemoglobina que se calculó con estos datos fue de 5.2%. Sin embargo, con el análisis de rangos de glucosa y tiempo en rango se observa que hay horas en las que hay mucha área de oportunidad y trabajo. Este análisis junto con el resto del reporte AGP proporcionará la información suficiente para hacer ajustes minuciosos.

Aquí por ejemplo observamos que cerca de las 12 del día la glucosa tiende a elevarse y no se diga después de las 18 hrs. Si sólo consideráramos el valor de A1c pudimos haber pensando que no había necesidad de realizar ajustes y no hubiéramos identificado esta variabilidad glucémica vespertina con tanta oportunidad de trabajo.

Los puntos para llevar

Platica con tu equipo de profesionales al cuidado de tu diabetes sobre la posibilidad de hacer un análisis de tiempo en rango independientemente de las herramientas que poseas. No te dejes distraer exclusivamente por el valor arrojado por tu A1c. Sí, es importante! Pero también hay muchas otras variables a entender y trabajar.

Analiza qué es lo que te está deteniendo para hacer este análisis detallado. Piensa en ti y tu salud a largo plazo si crees que te falta motivación.